生活費ヒアリングシート

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👤 基本情報

まずはあなたのことを教えてください

お名前（ニックネームでもOK）

お住まいの地域

助成金は自治体ごとに違うので、区・市まで教えてください

住居タイプ

賃貸マンション

賃貸アパート

持ち家マンション

持ち家戸建て

家賃 or 住宅ローン

円/月

家族構成

1人暮らし

夫婦のみ

夫婦+子

ひとり親+子

その他

お子さまの人数と年齢（いる場合）

共働きですか？

共働き

片働き

育休中

該当しない

育休中の場合：誰が・いつまで？

⚡ 電気・ガス・水道

検針票や明細があると正確に入力できます

電気の契約先

電気代

円/月（だいたいでOK）

ガスの契約先

ガス代

円/月

オール電化ですか？

いいえ

はい

わからない

水道代

円/月

📱 携帯・ネット・TV

通信費は一番削減しやすい項目です

携帯のキャリア（1台目）

docomo

au

SoftBank

楽天

格安SIM

その他

携帯の月額（1台目）

円/月

端末の分割払いが残っている？（1台目）

ある

ない

わからない

家族の携帯（2台目以降）

キャリアと月額を教えてください

Wi-Fi（自宅のインターネット）の契約先

Wi-Fiの月額

円/月

テレビ（J:COM TV、ひかりTV、スカパー等）

テレビの月額

円/月

🎬 サブスク・定額サービス

使っているものすべてにチェックしてください

動画サービス（使っているものを選択）

Netflix

U-NEXT

Amazon Prime

Disney+

Hulu

DAZN

なし

動画サービスの合計月額

円/月

音楽サービス

Spotify

Apple Music

YouTube Music

LINE MUSIC

なし

その他の定額サービス（あれば）

例：新聞、ジム、食材宅配、アプリ課金、クラウドストレージなど

🛡️ 保険

加入している保険があれば教えてください

生命保険

円/月

医療保険

円/月

自動車保険

円/月

その他の保険（火災保険、学資保険等）

🚗 交通

車や通勤にかかる費用を教えてください

車を持っていますか？

持っている

持っていない

駐車場代（車ありの場合）

円/月

ガソリン代（車ありの場合）

円/月

通勤手段と定期代

👶 子育て・教育

お子さまがいる場合に教えてください（いない場合はスキップOK）

保育園・幼稚園・学校

保育料・学費

円/月

習い事

以下の手当・助成を受けていますか？

児童手当

018サポート

子ども医療証

赤ちゃんファースト

わからない

まだ申請していない

💬 悩み・要望

最後に、あなたの希望を教えてください

一番削りたい費目は？

携帯代

電気・ガス

Wi-Fi・TV

サブスク

保険

全部見直したい

絶対に変えたくないもの（あれば）

毎月いくら貯金したいですか？

円/月

困っていること・知りたいこと（自由に書いてください）

📋 回答まとめ

入力内容を確認してください。このページのスクリーンショットを送ってください。

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月の固定費合計（概算）

¥0

年間 ¥0

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